Форма інформованої згоди пацієнта на дослідне використання препарату Notumor
Я, ______________________
(прізвище, ім’я, по батькові пацієнта),підтверджую, що мені у доступній формі надано інформацію щодо препарату Notumor та умов його використання.
Інформація про препарат
Notumor є рослинно-мінеральним засобом для зовнішнього застосування. Засіб перебуває на етапі дослідного використання, не є зареєстрованим лікарським препаратом та ще проходить перевірку ефективності. Мета використання – створення несприятливого середовища для живлення пухлинних клітин. Зафіксовані випадки позитивної динаміки при застосуванні у пацієнтів із поверхневими пухлинними утвореннями. Можливі реакції: почервоніння, відчуття тепла чи поколювання в місці нанесення, зміни стану пухлини.
Права пацієнта
Я маю право відмовитися від застосування препарату у будь-який момент без пояснення причин. Я маю право отримувати всю інформацію щодо складу та можливих ефектів препарату. Мені гарантується конфіденційність усіх отриманих під час дослідження даних.
Обов’язки пацієнта
Виконувати умови застосування препарату. Вести спостереження за змінами та повідомляти про результати (усно, письмово або у фотофіксації). У разі виникнення небажаних реакцій повідомити про це розробника/куратора дослідження.
Підтвердження
Я підтверджую, що: зрозумів(ла) надану мені інформацію; добровільно погоджуюсь взяти участь у дослідному використанні препарату Notumor; згоден(на) на обробку та використання моїх даних у межах дослідження.
Дата: «____» ____________ 2025 р.
Підпис пацієнта: ________
ПІБ особи, що надала інформацію:
______________________
Підпис: ________
