Звіт про застосування препарату Notumor (лист спостережень пацієнта)
. ОПИС ПРЕПАРАТУ
Назва: NOTUMORФорма: рідина для зовнішнього (або внутрішнього, у розведенні) застосуванняОбʼєм зразка: 20мл.
Склад. Вітаміни: C, P, B, K, PP. мінерали: Ca, Mg, Zn, I, Cu, Mn, F, сульфати тощо
фітокомпоненти: антиоксиданти, амінокислоти, біофлавоноїди (точний список уточнюється)
Органолептичні властивості:
колір: від бурштинового до темно-коричневого
запах: нейтральний або слабко-фітоароматний
прозора рідина колір змінний
температура зберігання: кімнатна (15–25°C)
3. ІНФОРМОВАНА ЗГОДА
Я, нижчепідписаний(а), добровільно погоджуюсь на участь у дослідженні препарату NOTUMOR,
ознайомлений(а) з можливими ризиками та перевагами, а також з тим, що це не зареєстрований
лікарський засіб. Я розумію, що мої персональні дані не будуть розголошені, а також що я маю
право відмовитись від участі у будь-який момент.
ЛИСТ СПОСТЕРЕЖЕННЯ
ПІБ пацієнта / учасника: _______________________
Дата початку застосування: ____ / ____ / ______
Метод застосування:
☐ Зовнішнє нанесення ☐ Інгаляції ☐ Вагінально ☐ Внутрішньо (в розведенні) ☐ Інше: __________
Дата Час Ознаки / Симптоми Зміни (покращення/погіршення)
_________ __________________ _________________________
_________ __________________ _________________________
_________ __________________ _________________________
_________ __________________ _________________________
_________ __________________ _________________________
_________ __________________ _________________________
_________ __________________ _________________________
_________ ___________________ ________________________
__________ _______________________ ___________________
Примітки
Загальний стан після
1 дня: ___________________ _____________________
2–3 днів: _______________ _____________________
тиждня: __________________ _____________________
_______________ _______________ _____________________
_______________ _______________ _____________________
Підпис учасника: _______________(За наявності)
Підпис спостерігача / лікаря: ____________
